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腹腔镜转移性食管切除术
发布时间: 2020-05-20      大小:  16px  14px  12px

腹腔镜转移性食管切除术开始于患者仰卧于特伦德伦堡逆转位置,右胸腔抬高30°以防需要进行急诊胸廓切开术。通常,外科医生站在患者的腿之间。与经胸入路一样,使用五个端口。使用12毫米端口将第一个端口放置在脐上方约5厘米的中线上。

建立气腹,插入30º范围。现在可以将剩余的端口置于腹腔镜可视化下以避免腹内损伤。在剑突下部插入一个5毫米的端口,用于肝脏收缩。再放置两个12毫米的端口,一个在右锁骨中线(抓握),另一个在左锁骨中线(解剖)。最后的5毫米端口插入左侧脐旁侧以进一步收缩。

首先,肝脏的左叶被缩回,并且较小的网膜被切开并进入。清除周围的淋巴结和脂肪组织,以充分可视化腹腔轴和肝动脉和脾动脉的起源。解剖左胃动脉和静脉并结扎并分开。然后,从前弓形韧带开始解剖左右侧骨折。此后,可以进入后纵隔继续解剖。必须小心避免侵犯胸膜。

接下来,在右胃网膜动脉起点的胃和横结肠之间打开胃结肠韧带。对胃脾韧带进行解剖,并将短胃管分开。通过从上脾脏极和胰胃附件和后迷走神经的分裂进一步解剖眼底。

然后在后胃到十二指肠的第一部分之间进行解剖。如前所述,沿着较大的曲率用内窥镜GIA吻合器进行胃管。使用棉带,一端缝合到小管顶点,另一端缝合到较小的曲率以便于穿透。

注意力返回到间隙,其中远端食道进一步沿周向移动,同时眼底轻轻地向后收缩。这一步骤中应包括将食管韧带与纵隔淋巴结清扫术分开至隆突水平,同样要小心谨慎以避免侵犯胸膜。此时,可以如前所述进行幽门成形术。

在该手术的下一阶段,沿前胸锁乳突肌进行颈切开术,并分离食道。在近端颈部食管上施加轻微牵引力,使用钝性解剖将颈部食管释放到胸腔入口。此时,可以通过颈部切开术拉动食管和胃小管,并如前所述进行端对端食管胃吻合术。最后,插入鼻胃管,可放置空肠饲管,并如前所述关闭所有切口。

该技术的一种变化是使用纵隔镜进一步从其附件中释放胸内食管并获得更充分的淋巴结清扫。另一种技术通过将静脉剥离器通过颈部食管切口向下穿过食道到达钉线并进行小的胃切开术来帮助更好的食管解剖。然后连接砧座,静脉剥离器缓慢缩回。当食道从收缩处“倒置”时,它可以更好地沿着食道进行解剖。

一旦食道完全翻转并通过颈部切口排出,可以将样本分开。将26-法国胸管连接到丝线缝合线上,该缝合线通过后纵隔的倒置而被抬起。将胸管的另一端缝合到胃导管上,并且在正确定向后,将胸管和胃管通过纵隔向上拉到达颈部食管。

Luketich等人已经开始使用微创Ivor Lewis(经胸)方法,其中在胸腔内进行吻合术。已经表明,根据该组的经验,发病率和死亡率与用颈部吻合术完成的程序类似。此外,Luketich已经证明,通过使用胸廓吻合术,他们已经消除了喉返神经损伤的风险,并最大限度地减少了咽部和口咽吞咽功能障碍。