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机器人辅助腹腔镜肾输尿管切除术成果
发布时间: 2020-04-03      大小:  16px  14px  12px

尽管微创肾结石切除术在围手术期发病率和恢复方面有记录的益处,但该手术对开放性肾输尿管切除术的肿瘤学等效性仍有待确定。由于上段TCC是一种具有高复发和疾病进展潜能的生物侵袭性疾病,因此该方法设置为高位。为了在正式指南中建议将其作为开放手术的替代方案,必须证明其在肿瘤学结果方面对开放式方法的非劣效性。

Aboumohamed等人进行了中期随访,使用机器人辅助腹腔镜肾输尿管切除术和膀胱袖套切除术治疗上尿路上尿路癌,研究人员报告该手术提供了令人满意的肿瘤控制。2年和5年的总生存率分别为86.9%和62.6%,癌症特异性生存率分别为92.9%和69.5%,无复发生存率分别为65.3%和57.1%。在多变量分析中,发现淋巴血管侵犯与癌症特异性存活率降低之间存在关联。

腹腔镜肾输尿管切除术存在几种潜在的风险,可能会影响手术的肿瘤功效。存在这样的担忧:在腹腔镜肾输尿管切除术期间的肿瘤操作可能导致肿瘤细胞的重力迁移增加并且植入膀胱导致将来复发。高达50%的原发性上尿路TCC患者由于肿瘤播种而有继发膀胱复发的风险。

此外,腹腔镜手术所需的高压气腹可使肿瘤细胞通过加压气雾化扩散。此外,还报道了与腹腔镜肾输尿管切除术相关的端口部位复发。这些风险存在争议,需要在临床研究中进行测试。

在过去的十年中,已经发表了几项大规模的回顾性研究和一项前瞻性随机试验,比较了腹腔镜和开放性肾输尿管切除术的肿瘤学结果。在第一个大型多机构系列之一中,Manabe等人对58例接受腹腔镜肾输尿管切除术的患者与接受开放手术的166例患者的结果进行了比较。腹腔镜组中位随访13.6个月,开腹组中位随访时间为28个月,他们发现膀胱复发,局部复发和远处转移的频率没有差异。

两年无病生存率相似:腹腔镜组为75.6%,而开放组为81.7%。腹腔镜组发生一种端口部位转移。作者得出结论,腹腔镜肾输尿管切除术不会对长期肿瘤控制产生负面影响,可被视为一种替代方式。

在一项大型多机构研究中,有1249名患者,中位随访时间为49个月,Capitanio等人比较了开腹和腹腔镜肾输尿管切除术的结果。在单变量分析中,他们发现腹腔镜组的复发率和癌症特异性死亡率较低; 然而,这通过选择偏倚来解释,其中选择具有有利病理阶段和较少淋巴血管侵入的患者进行腹腔镜手术。

调整这些协变量后,各组之间在复发和死亡率方面没有差异。没有关于膀胱局部复发的数据以及大部分患者(腹腔镜组50%和开放组58%)未进行膀胱袖带切除的事实是本研究的主要批评。作者未能报告端口部位转移的发生率。

在另一项针对140名患者的单中心研究中,Greco等人未发现腹腔镜组和开放组之间5年无病生存率(DFS)有任何差异。腹腔镜组的5年DFS为75%(pTa为100%,pT1为88%,pT2为78%,pT3为35%),而开放组为73%(pTa为100%, pT1为89%,pT2为75%,pT3为31%)。

最近,在一项单中心研究中,Favaretto等报告了他们对324名连续患者的经验。中位随访23个月,开腹和腹腔镜组之间复发或疾病特异性死亡率无显着差异。值得注意的是,手术技术是一致的 – 92%通过开放技术控制膀胱袖带,大多数患者接受了淋巴结切除术。

迄今为止,只有一项随机前瞻性研究比较了文献报道的开腹和腹腔镜肾输尿管切除术的结果。这项研究引起了人们对腹腔镜方法治疗局部晚期上段TCC疗效的怀疑。80名未发生TCC史的非转移性上消化道TCC患者在2个治疗组之间平均随机分组。正如预期的那样,腹腔镜组的平均失血量和平均出院时间明显较低。

中位随访44个月,两组间膀胱复发,无转移生存(MFS)和癌症特异性生存(CSS)无显着差异。当匹配pT3和高级别肿瘤时,腹腔镜组的MFS和CSS显着降低。作者得出结论,腹腔镜方法在晚期疾病中的疗效仍有待证实。与此同时,他们承认他们的结果是初步的,因为样本量很小。

根据Simone等人的结果,Terakawa等人发现腹腔镜组有3级疾病的疾病特异性存活率略低; 然而,在多变量分析中,无论肿瘤分级如何,手术方法都不是生存的独立预测因子。为了解决这个问题,在另一项针对609名患者的大型法国多中心合作研究中,作者报告腹腔镜和开放组之间的生存率没有差异。本研究的中位随访时间为27个月。更具体地,两组患者的晚期疾病(pT3 / pT4)的癌症特异性存活和无复发存活率相似。

最近,Stewart等报道了62例患者的对比研究中开腹和腹腔镜肾输尿管切除术的长期结果。中位随访13。6年后,他们发现两组在膀胱复发,总生存,无进展生存或癌症特异性生存方面无显着差异。开放性肾输尿管切除术10年无进展生存率为79%,腹腔镜组为76%,15年无变化。

总体而言,在过去十年中,许多回顾性研究已经证明了腹腔镜和开放性肾切除术的肿瘤学等效性。看来腹腔镜方法在大型机构的专家手中对癌症控制同样有效,当然对于低级/阶段肿瘤也是如此。

在较小的研究中,对于高级/阶段上段TCC的腹腔镜检查存在一些问题,这些研究在随后的大规模研究中尚未得到证实。在解释这些数据时,必须牢记疾病病理学和外科技术的异质性,特别是在处理远端输尿管和伴随淋巴结切除术的表现方面。手术方法的最终选择取决于仔细的患者选择和外科医生的舒适性以及通过给定方法执行肿瘤学安全操作的能力。